Det er alt for sjeldent at noen trenger det beste av det jeg har eller det jeg kan… Jeg kan for eksempel mye om det å være liten og alene i Afrika, og jeg kan mye om det som dreper mest folk i Afrika, og det er ikke de krokodillene jeg tok bilder av i Botswana.
Derfor blir jeg så veldig glad hvis noen spør, men det er så lenge siden noen gjorde det, og her på Hurum er det så utrolig få som skal sykle eller være alene i Afrika.
I Afrika er jeg god på bevegelser og vennskap uttafor tettbebygde strøk. Det meste av Afrika er ikke tettbebygd, ganske mye vilt og voldsomt, og ganske mye av de som dreper flest folk på det kontinentet. Det er mygg.
Har ikke fått det spørsmaålet på lenge og det er: “hva gjør jeg med mygg og malaria?”
Først svarer jeg en ting; “du er fra Norge og kan kjøpe medisin, så du overlever, men kan bli syk”
Så svarer jeg fire ting; “piller som passer for deg, myggspray,
og myggnet – og at verdens beste dokument er laget! Du kan
ikke følge alt i det dokumentet (da trenger du en følgebil med
medisin) men det er ett bra dokument. Jeg har det her….
Forebygging av
malaria
hos reisende
2009
Kompetansesenter for tropemedisin og
importerte
infeksjonssykdommer, Haukeland
sykehus
Kompetansesenter for import- og
tropesykdommer,
Ullevål
universitetssykehus
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
2
Innhold
Forord
……………………………………………………………………………………………………………………….
3
1. Anbefalinger om bruk av
profylakse…………………………………………………………………………..
5
1.1
Innledning…………………………………………………………………………………………………………
5
1.2 Spesielle grupper
reisende……………………………………………………………………………………
5
1.2.1 Innvandrere på besøk i
tidligere hjemland
……………………………………………………….
5
1.2.2
Ryggsekkturister…………………………………………………………………………………………..
5
1.2.3 Gravide
……………………………………………………………………………………………………….
5
1.2.4 Små
barn……………………………………………………………………………………………………..
6
1.2.5 Personer med
immunsvikttilstander
………………………………………………………………..
6
1.2.6 Personer som skal oppholde seg
langt fra lokalt helsevesen……………………………….
6
1.3 Vurdering av risiko for
malaria…………………………………………………………………………….
7
1.4
Myggstikkprofylakse…………………………………………………………………………………………..
7
1.5 Medikamentell
profylakse……………………………………………………………………………………
8
1.6 Bruk av profylakse i ulike land
…………………………………………………………………………….
9
1.6.1 Landsoversikt (alfabetisk)
……………………………………………………………………………
10
2. Bakgrunnsinformasjon
……………………………………………………………………………………………
27
2.1 Plasmodium-parasittens livssyklus
……………………………………………………………………..
27
2.2 Immunitet
………………………………………………………………………………………………………..
27
2.3
Malariavaksiner………………………………………………………………………………………………..
27
2.4 Resistensutvikling
…………………………………………………………………………………………….
27
2.5 Den globale malariasituasjonen
………………………………………………………………………….
28
2.6 Malaria importert til Norge
………………………………………………………………………………..
29
2.7 Klinisk diagnostikk
…………………………………………………………………………………………..
31
2.8
Laboratoriediagnostikk………………………………………………………………………………………
32
2.8.1
Hurtigtester………………………………………………………………………………………………..
32
2.9
Myggstikkprofylakse…………………………………………………………………………………………
33
2.9.1 Myggstikkprofylakse og
barn……………………………………………………………………….
34
2.10 De ulike medikamenter brukt for
profylakse ………………………………………………………
35
2.10.1 Atovakvon-proguanil
(Malarone®)
…………………………………………………………….
35
2.10.2 Meflokin
(Lariam®)………………………………………………………………………………….
36
2.10.3
Doksysyklin……………………………………………………………………………………………..
37
2.10.4 Hydroksyklorokinsulfat
(Plaquenil®) og proguanil (Paludrine®)……………………
37
2.11 Beredskapspakke til
selvbehandling
………………………………………………………………….
39
2.12 Langtidsopphold i malariaområder
……………………………………………………………………
40
Referanser………………………………………………………………………………………………………………..
41
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
3
Forord
De faglige anbefalingene ”Forebygging
av malaria hos reisende 2008” er utarbeidet av en
arbeidsgruppe oppnevnt av
Folkehelseinstituttet. Arbeidsgruppen har bestått av
representanter
fra ulike fagfelt, oppnevnt av sine
organisasjoner.
• Folkehelseinstituttet v/ Hans Blystad (leder), Katrine
Borgen (sekretær), Synne Sandbu og
Pål Voltersvik (ReiseDoktor
program)
• Kompetansesenter for tropemedisin og importerte
infeksjonssykdommer, Haukeland
sykehus v/ Kristine Mørch
• Kompetansesenter for import- og tropesykdommer, Oslo
universitetssykehus, Ullevål
v/ Bjørn Myrvang
• Norsk
forening for infeksjonsmedisin v/ Åse Berg, Universitetssykehuset i Stavanger
og
Svein Gunnar Gundersen, Sørlandet
sykehus, Kristiansand
• Forum
for forebyggende infeksjonsmedisin og reisemedisin (FIRM) v/ Gunnar
Hasle,
Reiseklinikken, Oslo
• Leger i
samfunnsmedisinsk arbeid v/ Rolf Bergseth
Formålet med denne veilederen er å gi
helsepersonell i Norge tilstrekkelig
bakgrunnsinformasjon til at de kan gi
god rådgiving til reisende som skal oppholde seg i
områder hvor malaria er endemisk, og
på den måten redusere risikoen for at reisende fra
Norge pådrar seg malaria. I tillegg
ønsker man å rette oppmerksomhet mot andre viktige
myggoverførte sykdommer som
denguefeber, chikungunyafeber og japansk encefalitt som
kan forekomme i områder hvor malaria
er endemisk. Dette gjøres ved at enkelte andre
myggoverførte sykdommer nevnes under
de relevante land. Informasjonen om andre
myggoverførte sykdommer er ikke
fullstendig, og sykdommer som for eksempel gulfeber og
vestnilfeber omtales ikke i disse
anbefalingene.
De faglige anbefalingene tar hensyn
til erfaringene i Norge med hensyn på import av malaria
og reisemønstrene til norske
reisende. Anbefalingene vil derfor kunne avvike noe fra
anbefalinger gitt av Verdens
helseorganisasjon og helsemyndigheter i andre nordiske land.
Disse anbefalingene skiller seg
vesentlig fra de tidligere anbefalingene utgitt i 2002. Den
viktigste endringen er at det legges
mer vekt på effektiv myggstikkprofylakse og at bruk av
medikamentell profylakse anbefales i
betydelig færre malariaområder enn tidligere. Dette
legger de norske anbefalingene mer på
linje med tilsvarende anbefalinger nylig publisert i
andre nordiske land og
Storbritannia.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
4
Interessekonflikter
Arbeidsgruppens medlemmer erklærer
følgende interessekonflikter:
– Åser Berg, Norsk forening for infeksjonsmedisin,
Universitetssykehuset i Stavanger:
Ingen interessekonflikter
– Rolf Bergseth, Leger i samfunnsmedisinsk arbeid: Ingen
interessekonflikter
– Svein Gunnar Gundersen, Norsk forening for
infeksjonsmedisin, Sørlandet sykehus,
Kristiansand: Ingen
interessekonflikter
– Gunnar Hasle, Forum for forebyggende infeksjonsmedisin og
reisemedisin (FIRM),
Reiseklinikken, Oslo: Lever av
reisemedisin, selger ikke malariamedisiner, men selger
myggreppelent (MyggA) og myggnett fra
Jakri). Har mottatt reisestøtte til konferanser
fra SBL og GSK samt forskningsstøtte
fra Baxter og Roche.
– Bjørn Myrvang, Kompetansesenter for import- og
tropesykdommer, Oslo
universitetssykehus, Ullevål : Ingen
interessekonflikter
– Kristine Mørch, Kompetansesenter for tropemedisin og
importerte
infeksjonssykdommer, Haukeland
sykehus: Ingen interessekonflikter
– Pål
Voltersvik, Gades Institutt, Universitetet i Bergen: Ingen
interessekonflikter
– Hans Blystad, Nasjonalt folkehelseinstitutt: Ingen
interessekonflikter
– Katrine Borgen, Nasjonalt folkehelseinstitutt: Ingen
interessekonflikter
– Synne Sandbu, Nasjonalt folkehelseinstitutt: Ingen
interessekonflikter
Redaksjonen ble avsluttet 20. januar
2009, med endring 20.februar 2009
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
5
1. Anbefalinger om bruk av
profylakse
1.1 Innledning
Malaria er en febersykdom som
forårsakes av Plasmodium-parasitten som smitter mennesker
gjennom myggstikk og invaderer røde
blodlegemer (se mer utfyllende omtale i kap. 2.1). Fire
typer malaria gir infeksjon hos
mennesker, Plasmodium
falciparum, P. vivax,
P. ovale og P.
malariae. Disse parasittene har mennesker som eneste reservoar og
overføres fra person til
person gjennom stikk av blodsugende
hunnmygg av Anopheles-arten. En femte malariatype,
P. knowlesi, gir malaria hos aper og har i økende grad vært påvist
som årsak til malaria hos
mennesker i
Sørøst-Asia.
Malaria kan være dødelig etter få
dagers febersykdom. I Europa kommer ca. 10 000 reisende
hvert år hjem med malaria og om lag 1
% av dem dør av sykdommen. Dette er dødsfall som
kunne vært unngått med god
informasjon og malariaforebygging. Blant reisende som kommer
hjem med malaria, ser man ofte at de
ikke har tatt anbefalt profylakse av frykt for
bivirkninger. Dessverre har de ikke
fått med seg de potensielle konsekvensene av å la være å
bruke myggbeskyttelse og medikamenter
mot malariainfeksjon. Denne informasjonen er etter
vår mening noe av det viktigste en
reiserådgiver kan bidra med til de reisende.
For reisende til deler av verden der
risikoen for falciparum-malaria vurderes så liten at man
ikke anbefaler medikamentell
profylakse, er det meget viktig at de reisende forstår hvordan
de
kan forebygge myggstikk, og hvor
viktig det er å oppsøke lege ved feber og sykdomstegn som
kan forårsakes av malaria. God og
forståelig informasjon til den reisende er en forutsetning
for å anbefale kun
myggstikkprofylakse ved reiser til malariaområder der risikoen er
minimal.
1.2 Spesielle grupper
reisende
1.2.1 Innvandrere på besøk i tidligere
hjemland
Innvandrere som kommer hjem til Norge
etter å ha besøkt slekt og venner i det tidligere
hjemland er den største gruppen som
blir diagnostisert med malaria både i Norge og i andre
vesteuropeiske land (tab 3). I Norge
er det særlig innvandrere med pakistansk og afrikansk
bakgrunn som er risikoutsatt. Denne
gruppen er ofte ikke klar over sin egen svekkede og
barnas manglende immunitet mot
malaria og tenker ofte ikke på nødvendigheten av
malariaprofylakse. De drar gjerne på
langvarig besøk i regnperioden og noen ganger til
områder med redusert helsetilbud. Det
kan være aktuelt å gi denne gruppen medikamentell
profylakse i tillegg til
myggstikkprofylakse i en del malariaområder hvor man for turister
kun
vil anbefale myggstikkprofylakse (for
eksempel Pakistan og India).
1.2.2
Ryggsekkturister
Såkalte ryggsekkturister og andre
reisende som driver med utendørsaktiviteter (fottur,
padletur e.l.) i områder der myggen
trives er spesielt risikoutsatt. Det vil ofte være aktuelt å gi
denne gruppen medikamentell
profylakse i tillegg til myggstikkprofylakse i en del
malariaområder hvor man for turister
vanligvis kun vil anbefale myggstikkprofylakse.
1.2.3 Gravide
Gravide utsetter seg for særlig
risiko ved å reise til malariaområder. De mest effektive
forebyggende medisinene bør ikke
brukes av gravide i første trimester, gravide blir stukket
dobbelt så ofte av malariainfisert
mygg (1, 2), og de har økt risiko for å utvikle alvorlig
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
6
sykdom og død hvis de får malaria.
Falciparum-malaria hos gravide kan resultere i abort eller
prematur fødsel (3-5). Gravide bør
derfor frarådes å reise til malariastrøk hvis det ikke er helt
nødvendig. Dersom den gravide
allikevel velger å reise til malariastrøk, er det viktig at hun
tar
adekvat profylakse. Bruk av
atovakvon-proguanil (Malarone®) eller meflokin (Lariam®)
under graviditet bør velges bare
dersom de forventede fordeler for moren oppveier mulig
risiko for fosteret. På grunn av
mulig økt risiko for spontanabort frarådes vanligvis meflokin
for gravide i første trimester (6).
Av samme grunn bør graviditet unngås de første 3 månedene
etter avsluttet profylakse med
meflokin. Meflokin har blitt brukt i annet og tredje trimester
uten økt forekomst av
fosterskader.
Det viktigste er at gravide som
velger å reise til malariaområder er svært nøye med
myggstikkprofylakse. Det er ikke
indikasjon for abort dersom en kvinne har brukt
medikamentell profylakse uten å vite
at hun var gravid.
Doksysyklin er kontraindisert under
graviditet. Kombinasjonen hydroksyklorokinsulfat
(Plaquenil®)/proguanil (Paludrine®)
kan trygt brukes under hele graviditeten, men denne
kombinasjonen anbefales i liten grad
i malariaprofylakse.
1.2.4 Små barn
Barn under 5 år er generelt mer
utsatt for å få malaria med ondartet forløp. Selv vivax-malaria
kan i noen tilfeller være dødelig for
små barn. Sykdomsforløpet er ofte ukarakteristisk og
falciparum-malaria kan ha et
stormende forløp. I verdenssammenheng er det hovedsakelig
barn som dør av
malaria.
De er begrenset erfaring om effekt og
bivirkninger av malariamedikamenter hos små barn.
Profylaktisk behandling med Meflokin
(Lariam®) til barn under 5 kg eller 3 måneder, eller
profylaktisk behandling med
atovakvon-proguanil (Malarone ®) til barn under 11 kg
anbefales ikke. Doksysyklin er
kontraindisert for barn under 12 år. Hydroksyklorokinsulfat og
Proguanil (Paludrine®) kan benyttes
til de minste barna, helt fra nyfødtperioden. Tabletter
kan deles og knuses eller
spesiallaget mikstur kan benyttes.
1.2.5 Personer med
immunsvikttilstander
Det foreligger enkelte rapporter om
at personer med immunsvikttilstander kan være mer utsatt
for å utvikle mer alvorlig malaria
dersom de smittes (7, 8). Dette gjelder også personer som
bruker sterkt immunsupprimerende
medisiner og TNF-alfa-blokkere. Personer som har
immunsvikttilstander eller som bruker
slike medisiner bør derfor gjøres oppmerksom på
muligheten for økt risiko for å
utvikle alvorlig sykdom dersom de smittes med malaria. Det er
svært viktig at denne type reisende
får god rådgiving med informasjon om viktigheten av god
myggstikkprofylakse og å følge
eventuell foreskreven medikamentell profylakse. Dette
gjelder spesielt reiser til
høyendemiske områder. For reiser til malariaområder hvor det
vanligvis ikke anbefales
medikamentell profylakse, bør legen vurdere om man likevel skal
gi
medikamentell profylakse til personer
som har immunsvikttilstander eller bruker sterkt
immunsupprimerende medisiner og
TNF-alfa-blokkere.
1.2.6 Personer som skal oppholde seg
langt fra lokalt helsevesen
For reisende som skal oppholde seg
mer enn en dagsreise fra tilgjengelig helsevesen i
høyendemisk malariaområde kan det
være aktuelt å utstyre den reisende med
beredskapspakke til selvbehandling
(se kapitel 2.11).
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
7
1.3 Vurdering av risiko for
malaria
I denne veilederen gir vi generelle
forebyggende råd om malaria for hvert enkelt land i verden
basert på forekomsten av malaria i de
ulike landene. Det er mange faktorer som innvirker på
risikoen til den enkelte for å få
malaria. I tillegg til de generelle rådene må derfor den
reisende, i hvert enkelt tilfelle,
vurderes individuelt med tanke på følgende:
• Hvor
lenge varer reisen?
Risiko for smitte med malaria øker
med lengden av opphold i et malariaområde, og
opphold på mer enn fire uker regnes
som langvarige.
• Risiko for malariainfiserte myggstikk
I ulike områder er det forskjell på
hvor stor andel av den stikkende myggen som er
infisert med malariaparasitten og
dermed kan overføre sykdommen til mennesker. På
landsbygda i Tanzania antas for
eksempel at en gjennomsnittlig turist får ett stikk av
infisert mygg per natt, i Vest-Afrika
er hyppigheten enda høyere, mens den i deler av
Thailand er kun ett stikk av infisert
mygg per år (8). Risikoen er høyest i og etter
regntid.
• Risiko for falciparum-malaria
Ulike malaria-arter har ulik
geografisk utbredelse. Risikoen for falciparum-malaria er
mest uttalt i Afrika sør for Sahara,
men forekommer også andre steder.
• Risiko for resistent malaria
I enkelte deler av verden er en
større andel av parasittene motstandsdyktige mot mange
av de medisinene som vanligvis brukes
til forebygging og behandling av malaria.
Problemet er størst der
P. falciparum har utviklet høygradig resistens mot klorokin
og
meflokin. Dette gjelder for tiden
grenseområdene mellom Thailand, Kambodsja og
Myanmar (se kapittel 2.4).
• Manglende mulighet for god diagnostikk og behandling
lokalt
Hvis den reisende skal oppholde seg
mer enn én dagsreise unna helsetjeneste som kan
gi forsvarlig behandling av malaria,
bør man vurdere å utstyre personen med
medikamenter til
selvbehandling.
1.4
Myggstikkprofylakse
Beskyttelse mot myggstikk er den
beste malariaprofylakse. Medikamentell profylakse
kommer i tillegg til dette, og
ingen bør få utlevert resept på
medikamenter uten å ha fått
grunnleggende informasjon om
myggstikkprofylakse!
De viktigste tiltak for å unngå
myggstikk er:
• Oppholde
seg minst mulig ubeskyttet utendørs etter solnedgang.
• Beskytte
kroppen med sokker, langbukser og langermete plagg (evt. impregnert
med
insektspray) etter solnedgang i
områder med malaria og hele døgnet i områder med
denguefeber.
• Bruke
myggmidler – dietyltoluamid (DEET) eller annet – på huden ved
utendørsopphold.
• Sove
under myggnett ved overnatting innen- og utendørs. Permetrin-impregnering
av
myggnettet anbefales og er viktigst i
områder med høy malariarisiko.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
8
• Små barn
kan effektivt beskyttes ved impregnerte myggnett over seng, vogn
og
lekegrind. Babykurv kan fôres med
myggtett stoff. Myggmidler må brukes med
omtanke (se også kap.
2.9.1).
• Myggfritt hus: bruk av myggnetting, gjerne impregnert, i
dører, vinduer og ventiler.
Evt. å spraye overnattingsrommet med
insektspray et par timer før man legger seg.
Ikke slå på lys før dører og vinduer
er lukket. Hotellrom med klimaanlegg er vanligvis
myggfrie.
• Lytte
til lokal informasjon om malariaforekomsten der man bor eller stopper
for
overnatting.
Se utfyllende omtale i kapittel
2.9
1.5 Medikamentell
profylakse
Hovedformålet med medikamentell
profylakse er å hindre dødsfall på grunn av malaria.
Samtidig tilstrebes minst mulig
bivirkninger av medikamentene. Ingen av medikamentene gir
fullstendig beskyttelse mot malaria.
Noen virker vesentlig på den pre-erytrocyttære fase, dvs. i
inkubasjonstiden før parasittene når
erytrocyttene (f.eks. atovakvon-proguanil). Dette kalles
primærprofylakse eller kausal
profylakse. Andre medikamenter hemmer formeringen av
parasittene i erytrocyttfasen (f.eks.
klorokin, meflokin) og benevnes schizonticider. Dette
kalles
suppresjonsprofylakse.
Alle medikamenter kan ha
bivirkninger. En bør derfor unngå unødvendig medikamentell
malariaprofylakse. Ved korttidsbruk
er bivirkninger ved bruk av malariamidler så godt som
alltid reversible.
Ved reiser som strekker seg over
flere soner, bør man av praktiske grunner tilrettelegge
profylaksen slik at den reisende kan
benytte samme medikament på hele turen.
Ingen malariaprofylakse er helt
sikker. Selv ved adekvat profylakse må man alltid mistenke
malariagjennombrudd ved uklar
febersykdom og oppsøke lege så snart som mulig. Dette
gjelder både under reisen og de
første månedene etter hjemkomst fra malariaområde. Vanlig
inkubasjonstid for malaria er 1-4
uker, men medikamentell profylakse kan forlenge
inkubasjonstiden. En delvis resistent
parasitt kan formere seg igjen når medikamentet er ute
av kroppen.
Ved oppkast eller diaré kan
profylaksen bli utilstrekkelig pga. mangelfull absorpsjon av
medikamentet i tarmene. Hvis en
kaster opp innen en halv time etter inntak av den
medikamentelle profylaksen, bør hele
dosen tas på nytt. Hvis en kaster opp ½-2 timer etter
inntak av tablettene bør en halv dose
tas på nytt.
Avgjørende faktorer ved valg av
medikamentell malariaprofylakse er:
• Hvor
skal vedkommende reise?
• Hvor
lenge skal han/hun være borte?
• Har den
reisende noen allergier?
• Hva er
kontraindikasjonene til de ulike medikamentene?
• Hva er
interaksjonsmulighetene med andre medisiner?
• Hvilke
evt. bivirkninger blir lettest å tolerere for den det gjelder?
• Hvilke
medikamenter er det størst sjanse for at vedkommende vil huske å ta?
• Hvor mye
betyr prisen?
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
9
Følgende medikamenter brukt som
malariaprofylakse er tilgjengelig i Norge per januar 2009:
• Atovakvon-proguanil (Malarone®, Malarone
junior®)
• Meflokin
(Lariam®)
• Doksysyklin (Doxyclin®, Doksysyklin Hexal®)
• Hydroksyklorokinsulfat (Plaquenil®)
• Proguanil (Paludrine®) – kun tilgjengelig på spesielt
godkjenningsfritak
De ulike medikamenter er nærmere
omtalt i kapitel 2.10.
1.6 Bruk av profylakse i ulike
land
I denne oversikten presenteres alle
land hvor malaria kan forkomme og anbefalt profylakse i
hele eller deler av landet. Det er i
en slik oversikt vanskelig å gi råd for alle typer reisende.
Innvandrere som skal besøke slekt og
venner i opprinnelige hjemland, ryggsekkturister og
personer som driver med utstrakt
utendørsaktiviteter er spesielt risikoutsatte. Det bør alltid
gjøres en individuell risikovurdering
for den enkelte reisende.
Risikoen for å bli smittet med
malaria kan variere både mellom de ulike land, mellom ulike
områder innen landene, og mellom
årstider (regntid). I utarbeidelsen av anbefalingene er
risikoen for malariasmitte veid opp
mot risikoen for bivirkninger ved bruk av medikamentell
profylakse. Generelt er risikoen for
medikamentelle bivirkninger størst initialt mens risikoen
for smitte med malaria øker med
lengden av oppholdet i et malariaområde. For enkelte land
har derfor lengden av oppholdet i
malariaområdet betydning for om det anbefales bruk av
medikamentell profylakse eller
ikke.
Det er uansett svært viktig at
de som kommer hjem fra malariaområder med feber
kontakter lege
omgående.
Ved informasjon til reisende må det
understrekes at hele Afrika sør for Sahara bortsett fra
deler helt sør er høyrisikoområde for
å få malaria og at alle reisende til dette området bør
benytte både myggstikkprofylakse og
medikamentell profylakse. For spesielle grupper som
befinner seg langt fra lokalt
helsevesen i dette området kan det i sjeldne tilfeller, i tillegg
til
profylakse, være aktuelt å utstyre
den reisende med selvbehandlingspakke mot malaria.
Andre myggbårne
virussykdommer
I de aller fleste land hvor malaria
er endemisk kan det forekomme en rekke virussykdommer
som også overføres med mygg for
eksempel denguefeber, chikungunyafeber og japansk
encefalitt. Effektiv
myggstikkprofylakse vil også forebygge slike infeksjoner og
disse
anbefalingene tar hensyn til dette i
kommentarfeltet under hver enkelt land. Informasjonen om
andre myggoverførte sykdommer er ikke
fullstendig, og myggoverførte sykdommer som
f.eks. gulfeber og vestnilfeber
omtales ikke i disse anbefalingene.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
10
1.6.1 Landsoversikt
(alfabetisk)
Land og områder Anbefalt
profylakse
Afghanistan
– hele landet under 2000 m,
mai-november Myggstikk- og medikamentell profylakse *
– hele landet resten av året
og over 2000 m Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Algerie
– sørlige og sørøstlige
provinser Adrar, El Oued,
Ghardaïa, Illizi Ouargla og
Tamanrasset Myggstikkprofylakse
– resten av landet Malariaprofylakse anses ikke
nødvendig
Angola
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Argentina
– områder ved grensen mot Bolivia og Paraguay
Myggstikkprofylakse
– resten av landet Malariaprofylakse anses ikke
nødvendig
Armenia
– landsbygdområder
Ararat-dalen, juni-oktober Myggstikkprofylakse
– resten av landet hele året og overnevnte
områder
november-mai Malariaprofylakse
anses ikke nødvendig
Aserbajdsjan
– lavtliggende områder mellom elvene Kura
og
Arax, juni-september
Myggstikkprofylakse
– resten av landet hele året og overnevnte
områder
november-mai Malariaprofylakse
anses ikke nødvendig
Bangladesh
– Chittagong Hill
Tracts-distriktene (Khagrachari,
Rangamati, Bandarban) og
landsbygd i
Chittagong og Cox Bazar
distrikt
Myggstikk- og medikamentell
profylakse *
– Dhaka by Malariaprofylakse
anses ikke nødvendig
– resten av landet Myggstikkprofylakse
**
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
** Medikamentell profylakse med Malarone® eller
Lariam® i tillegg til myggstikkprofylakse kan være
aktuelt ved opphold
på landsbygda i mer enn 2 uker.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og myggstikkprofylakse (også på dagtid) anbefales
derfor
også ved opphold i hovedstaden
Dhaka. Japansk encefalitt forekommer i hele landet stort sett
begrenset
til landsbygda, men også i
byområder med rismarker og husdyrhold.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
11
Belize
– landsbygdområder
Myggstikkprofylakse
– resten av landet Malariaprofylakse anses ikke
nødvendig
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid,
også
utenfor
malariaområder.
Benin
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Risikoen
for
malariasmitte er stor i
hele landet.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Bhutan
– sørlige provinser ved
grensen mot India
(Chukha, Geylegpug, Samtse,
Zhemgang og
Samdrup
Jongkhar)
Myggstikkprofylakse
*
– resten av landet
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
* Medikamentell profylakse
med Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin i tillegg
til
myggstikkprofylakse kan
være aktuelt ved opphold på landsbygda spesielt ved opphold i mer enn
2
uker.
Bolivia
– nordlige Amazonasområder
(Beni, Pando og
Santa Cruz provinsene)
Myggstikk- og medikamentell profylakse *
– landsbygdområder under 2500
m Myggstikkprofylakse
– resten av landet
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid,
også
utenfor
malariaområder.
Botswana
– nordlige distrikter av
landet (Boteti, Chobe,
Ngamiland, Okavango og Tutume
distrikter),
november-juni
Myggstikk- og medikamentell
profylakse *
– resten av landet hele året og overnevnte
distrikter juli-oktober
Myggstikkprofylakse
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Medikamentell
profylakse anbefales hele
året i Okavango-deltaet.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
12
Brasil
– Amazonasområdet: statene Acre, Amapá,
Amazonas, Maranhão (kun vestre
del), Mato
Grosso (nordlige del), Pará,
Rondônia, Roriaima
og Tocantines
Myggstikk- og medikamentell
profylakse *
– resten av landet Malariaprofylakse anses ikke
nødvendig
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Det er liten
risiko
for malaria i byen Manaus
og medikamentell profylakse er derfor ikke indisert ved besøk kun til
denne
storbyen.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid,
også
utenfor
malariaområder.
Burkina Faso
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Risikoen
for
malariasmitte er stor i
hele landet.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Burma
– byene Yangon (Rangoon) og
Mandalay Myggstikkprofylakse
– resten av landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse i østre deler av Shan staten ved grensen mot Thailand. er
p.g.a.
resistensforhold kun
Malarone® eller doksysyklin. Anbefalt medikamentell profylakse i resten
av
landet hvor medikamentell
profylakse er indisert er Malarone® eller Lariam®, evt.
doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på dagtid. Japansk
encefalitt forekommer i hele landet stort sett begrenset til landsbygda,
men
også i byområder med rismarker
og husdyrhold.
Burundi
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på
dagtid.
Colombia
– Amazonasområdet og
Stillehavskysten (Chocóområdet)
Myggstikk- og medikamentell
profylakse *
– resten av landet Myggstikkprofylakse
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid,
også
utenfor
malariaområder.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
13
Costa Rica
– provinsene Limòn og Puntarenas
Myggstikkprofylakse
– resten av landet
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid,
også
utenfor
malariaområder.
Djibouti
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Dominikanske
republikk
– hele landet Myggstikkprofylakse
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Ecuador
– Amazonasområdet
(Esmeraldas-provinsen) Myggstikk- og medikamentell profylakse *
– hovedstaden Quito og resten
av landet (inkludert
Galapagos, Guayaquil)
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid,
også
utenfor
malariaområder.
Egypt
– Al Fayum-området
Myggstikkprofylakse
– resten av landet Malariaprofylakse anses ikke
nødvendig
Elfenbenskysten
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Risikoen
for
malariasmitte er stor i
hele landet.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
El Salvador
– Santa Ana provinsen
Myggstikkprofylakse
– resten av landet
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid,
også
utenfor
malariaområder.
Ekvatorial-Guinea
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
14
Eritrea
– Asmara by og områder over 2000 m Malariaprofylakse anses
ikke nødvendig
– resten av landet Myggstikk-
og medikamentell profylakse *
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid,
også
utenfor
malariaområder.
Etiopia
– Addis Abeba og områder over 2000 m Malariaprofylakse
anses ikke nødvendig
– Resten av landet Myggstikk-
og medikamentell profylakse *
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid,
også
utenfor
malariaområder.
Filippinene
– større byer og turistområder
ved kysten Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
– resten av landet Myggstikkprofylakse *
* Medikamentell profylakse
med Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin kan være aktuelt
ved
opphold på landsbygda på
øyene Luzon, Mindanao, Mindoro og Palawan spesielt ved opphold i
mer
enn 1
uke.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og myggstikkprofylakse (også
på
dagtid) anbefales derfor også
ved opphold utenfor malariastrøk. Japansk encefalitt kan forekomme
i
deler av landet stort sett
begrenset til landsbygda, men også i byområder med rismarker og
husdyrhold.
Fransk Guyana
– grenseområder mot Brasil og
Surinam Myggstikk- og medikamentell profylakse *
– resten av landet Myggstikkprofylakse
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Gabon
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Gambia
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Risikoen
for
malariasmitte er stor i
hele landet.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
15
Georgia
– landsbyområder i sørøstre
deler av landet julioktober
Myggstikkprofylakse
– resten av landet hele året og overnevnte
områder
november-juni
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
Ghana
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Risikoen
for
malariasmitte er stor i
hele landet.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Guatemala
– områder under 1500 m Myggstikkprofylakse
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Guinea
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Risikoen
for
malariasmitte er stor i
hele landet.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på
dagtid.
Guinea-Bissau
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Risikoen
for
malariasmitte er stor i
hele landet.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Guyana
– innlandsområder Myggstikk-
og medikamentell profylakse *
– kystområder Myggstikkprofylakse
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakseanbefales også på
dagtid.
Haiti
– hele landet Myggstikkprofylakse
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Honduras
– hele landet Myggstikkprofylakse
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
16
India
– Assam-staten (delstat i
nordøst) Myggstikk- og medikamentell profylakse *
– resten av landet Myggstikkprofylakse
**
* Anbefalt medikamentell
profylakse ved opphold i delstaten Assam er Malarone® eller Lariam®,
evt.
doksysyklin.
** Medikamentell profylakse
med Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin i tillegg
til
myggstikkprofylakse kan
være aktuelt ved opphold på landsbygda i mer enn 1 uke i tiden
juniseptember,
spesielt når innvandrere
med indisk bakgrunn reiser på besøk til slektinger og
venner.
Dette gjelder spesielt
delstater i midtre India (Gujarat, Maharashtra, Madhya Prades, nordre
Andhra
Pradesh, Chhattisgarh,
Orissa, Jharkhand, Bihar og Vest-Bengal) og delstater i nord- østre
India
(Meghalaya, Mizoram,
Tripura, Arunachal Pradesh, Manipur og Nagaland)
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på dagtid. Japansk
encefalitt kan forekomme i deler av landet stort sett begrenset til
landsbygda,
men også i byområder med
rismarker og husdyrhold.
Indonesia
– Irian Jaya, øyer nord og øst
for Bali (inkl.
Lombok) Myggstikk- og
medikamentell profylakse *
– resten av landet (inkludert
Bali, Jakarta og andre
store byer)
Myggstikkprofylakse
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på dagtid. Japansk
encefalitt kan forekomme i hele landet stort sett begrenset til landsbygda,
men
også i byområder med rismarker
og husdyrhold.
Iran
– landsbygdområder sørøstlige provinser
(Sistan
og Baluchistan, Hormozgan og
tropisk del av
Kerman),
mars-november
Myggstikk- og medikamentell
profylakse *
– nordlige grenseområder til
Aserbajdsjan
(Ardabil og Øst-Aserbajdsjan
provinsene), mainovember
Myggstikkprofylakse
– resten av landet hele året og overnevnte
områder
resten av året
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin
Irak
– nordlige områder (Dahuk,
Arbil og As
Sulaimaniya-provinsene),
mai-november Myggstikkprofylakse
– resten av landet hele året
og overnevnte
områder, desember-april
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
Jemen
– hovedstaden Sanaa
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
– resten av landet
september-februar Myggstikk- og medikamentell profylakse *
– resten av landet mars-august
Myggstikkprofylakse
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
17
Kambodsja
– vestlige provinser på grensen mot Thailand Myggstikk- og
medikamentell profylakse *
– hovedstaden Phnom Penh, Det
nærliggende
Mekongdeltaet og området rundt
innsjøen Tonle
Sap
Malariaprofylakse anses ikke
nødvendig
– resten av landet inkludert tempelområdet
Angkor Wat Myggstikkprofylakse
**
* Anbefalt medikamentell
profylakse i vestlige provinser på grensen mot Thailand er Malarone®
eller
doksysyklin.
** Medikamentell profylakse
med Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin i tillegg
til
myggstikkprofylakse kan
være aktuelt ved opphold på landsbygda i mer enn 1 uke på
landsbygda.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på dagtid, også utenfor
malariaområder. Japansk encefalitt kan forekomme i hele landet stort
sett
begrenset til landsbygda, men
også i byområder med rismarker og husdyrhold.
Kamerun
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Kapp Verde
– Santiago-øya,
september-november Myggstikk- og medikamentell profylakse *
– resten av øyene hele året og
overnevnte område
desember-august
Myggstikkprofylakse
* Anbefalt medikamentell
profylakse ved opphold på Santiago-øya i perioden september til
november
er Malarone® eller Lariam®,
evt. doksysyklin
Kenya
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Det er
ingen
malariarisiko i sentrale
Nairobi, men malaria finnes i byens omgivelser.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på
dagtid.
Kina
– Yúnnán og Hǎinán
provinsene i sør Myggstikk- og medikamentell profylakse *
– landsbygdområder sørlige og
sentrale provinser
(Ānhuī, Hénán,
Húběi, og Jiāngsū)
Myggstikkprofylakse
– resten av landet (inkl storbyer,
Yangtze-cruise
og andre turistområder)
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Japansk encefalitt forekommer
i enkelte sørlige og østlige deler av landet stort sett begrenset
til
landsbygda, men også i
byområder med rismarker og husdyrhold.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
18
Kirgisistan
– sørøstlige provinser
(Batken, Osj og Jalal-Abad),
mai-oktober
Myggstikkprofylakse
– resten av landet hele året og overnevnte
områder, november-april
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
Komorene
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på
dagtid.
Kongo (Brazzaville)
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Kongo (Demokratiske
republikk)
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på
dagtid.
Korea (Sør)
– nordvestlige områder
(Gyeonggi og Gangwonprovinsene)
Myggstikkprofylakse
– resten av landet Malariaprofylakse anses ikke
nødvendig
Japansk encefalitt kan
forekomme i deler av landet stort sett begrenset til landsbygda, men også
i
byområder med rismarker og
husdyrhold.
Korea (Nord)
– sørlige områder
Myggstikkprofylakse
– resten av landet Malariaprofylakse anses ikke
nødvendig
Japansk encefalitt kan
forekomme i deler av landet stort sett begrenset til landsbygda, men også
i
byområder med rismarker og
husdyrhold.
Laos
– hovedstaden Vientiane
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
– resten av landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse i resten av landet hvor medikamentell profylakse er indisert
er
Malarone® eller Lariam®,
evt.. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid også
i
hovedstaden Vientiane. Japansk
encefalitt kan forekomme i hele landet stort sett begrenset til
landsbygda, men også i
byområder med rismarker og husdyrhold.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
19
Liberia
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Risikoen
for
malariasmitte er stor i
hele landet.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Madagaskar
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på
dagtid.
Malawi
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på
dagtid.
Malaysia
– innlandet i delstaten Sabah
på Borneo Myggstikk- og medikamentell profylakse *
– resten av landet
Myggstikkprofylakse
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på dagtid. Japansk
encefalitt forekommer i hele landet stort sett begrenset til landsbygda,
men
også i byområder med rismarker
og husdyrhold.
Mali
– hele landet Myggstikk- og
medikamentell profylakse *
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Risikoen
for
malariasmitte er stor i
hele landet.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Marokko
– landsbygdområder i den
nordvestlige provinsen
Chefchaouen
Myggstikkprofylakse
– resten av landet Malariaprofylakse anses ikke
nødvendig
Mauritania
– nordlige områder
(Dahlet-Nouadhibou og Tiris-
Zemour), november-juni
Myggstikkprofylakse
– resten av landet hele året og ovennevnte
områder
juli-oktober Myggstikk- og
medikamentell profylakse *
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
20
Mauritius
– hele landet
Malariaprofylakse ikke nødvendig
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
hele døgnet
Mayotte
– hele landet Myggstikk- og
medikamentell profylakse *
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på
dagtid.
Mexico
– enkelte områder med lite
turister i de sørlige
delstatene Oaxaca og Chiapas
Myggstikkprofylakse
– resten av landet Malariaprofylakse anses ikke
nødvendig
Denguefeber kan forekomme i
store deler av landet og god myggstikkprofylakse hele døgnet,
også
utenfor
malariaområder.
Mosambik
– hele landet Myggstikk- og
medikamentell profylakse *
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid
Myanmar, se Burma
Namibia
– områder langs elvene Kavango
og Kunene, hele
året Myggstikk- og
medikamentell profylakse *
– nordlige provinser Oshana,
Oshikoto, Omusati,
Omaheke, Ohangwena,
Otjozondjupa,
november-juni
Myggstikk- og medikamentell
profylakse *
– resten av landet hele året og nordlige
provinser,
juli-oktober
Myggstikkprofylakse
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Ingen
malariarisiko i hovedstaden
Windhoek.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Nepal
– Katmandu og områder over
1500 m Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
– resten av landet
Myggstikkprofylakse
Nicaragua
– hele landet
Myggstikkprofylakse
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
21
Niger
– hele landet Myggstikk- og
medikamentell profylakse *
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Risikoen
for
malariasmitte er stor i
hele landet.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Nigeria
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Risikoen
for
malariasmitte er stor i
hele landet.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på
dagtid.
Pakistan
– Nordvestlige Grenseprovinsen
(mot
Afghanistan) Myggstikk- og
medikamentell profylakse *
– områder over 2000 m Malariaprofylakse anses ikke
nødvendig
– resten av landet
Myggstikkprofylakse **
* Anbefalt medikamentell
profylakse ved opphold i de nordvestlige grenseområder mot Afghanistan
er
Malarone® eller Lariam®,
evt. doksysyklin.
** Medikamentell profylakse
med Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin i tillegg
til
myggstikkprofylakse kan
være aktuelt ved opphold på landsbygda i mer enn 2 uker, spesielt
når
innvandrere med pakistansk
bakgrunn reiser på besøk til slektinger og venner.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på dagtid. Japansk
encefalitt kan forekomme i enkelte sørøstlige deler av landet stort
sett
begrenset til landsbygda, men
også i byområder med rismarker og husdyrhold.
Panama
– Panama by og tidl. kanalsone
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
– resten av landet (begge sider av kanalen)
Myggstikkprofylakse
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid,
også
utenfor
malariaområder.
Papua Ny-Guinea
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid.
Japansk encefalitt forekommer
i hele landet stort sett begrenset til landsbygda, men også i
byområder
med rismarker og
husdyrhold.
Paraguay
– nordlige områder mot Bolivia
Myggstikkprofylakse
– resten av landet
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid,
også
utenfor
malariaområder.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
22
Peru
– Amazonasområdet ved grensen
mot Brasil og
Colombia Myggstikk- og
medikamentell profylakse *
– resten av landet Myggstikkprofylakse anses ikke
nødvendig
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid,
også
utenfor
malariaområder.
Rwanda
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Salomonøyene
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
São Tomé og
Príncipe
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Saudi-Arabia
– landsbygdområder i sørlige
og vestlige regioner Myggstikkprofylakse
– resten av landet (inkl. Mekka, Medina og
Jiddah) Malariaprofylakse
anses ikke nødvendig
Denguefeber kan forekomme i
enkelte deler av landet og god myggstikkprofylakse anbefales også
på
dagtid, også utenfor
malariaområder.
Senegal
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Risikoen
for
malariasmitte er stor i
hele landet.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på
dagtid.
Sentralafrikanske
republikk
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
23
Sierra Leone
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Risikoen
for
malariasmitte er stor i
hele landet.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Somalia
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på
dagtid.
Sri Lanka
– hele landet
Myggstikkprofylakse *
* Medikamentell profylakse
med Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin i tillegg
til
myggstikkprofylakse kan
være aktuelt ved opphold på landsbygda i nordlige deler av landet i mer
enn
1 uke, spesielt når
innvandrere med bakgrunn fra Sri Lanka reiser på besøk til slektinger og
venner.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid.
Japansk encefalitt kan
forekomme i hele landet stort sett begrenset til landsbygda, men også
i
byområder med rismarker og
husdyrhold.
Sudan
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin
Surinam
– Paramaribo-distriktet og
kystområder Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
– resten av landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og myggstikkprofylakse (også på dagtid) anbefales
derfor
også ved opphold utenfor
malariastrøk
Swaziland
– østlige del av landet (øst for byen Manzini) Myggstikk-
og medikamentell profylakse *
– vestlige del av landet (vest
for byen Manzini) Myggstikkprofylakse
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Syria
– nordlige grenseområder mot
Tyrkia, mai-oktober Myggstikkprofylakse
– resten av landet hele året og overnevnte
områder, november-april
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
24
Sør-Afrika
– nordøstlige områder i
Mpumalanga og Limpopo
provinsene (inkludert Kruger
nasjonalpark) og
KwaZulu-Natal provinsen så
langt sør som
Tugelaelva,
oktober-mai
Myggstikk- og medikamentell
profylakse *
– overnevnte områder
(inkludert Kruger
nasjonalpark), juni-september
Myggstikkprofylakse
– resten av landet, hele året Malariaprofylakse anses ikke
nødvendig
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Ved
kun
dagsbesøk i Kruger
nasjonalpark med overnatting utenfor malariaområde anses
medikamentell
profylakse ikke
nødvendig.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i enkelte deler av landet og god
myggstikkprofylakse
anbefales også på dagtid, også
utenfor malariaområder.
Tadsjikistan
– sørlige grenseområder
(Khatlon-provinsen),
juni-oktober
Myggstikkprofylakse
– resten av landet hele året og overnevnte
områder, november-mai
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
Tanzania
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på
dagtid
Thailand
– grenseområder til Burma (Tak
og Kanchanaburi
provinser) og sørøstre del av
grensen mot
Kambodsja (Trat-provinsen
inkl. øya Ko Chang)
Myggstikk- og medikamentell
profylakse *
– byer og turiststeder (f.eks.
Bankok, Chiangmai,
Pattaya, Phuket, Koh Samui og
dagsturer til elva
Kwai)
Malariaprofylakse anses ikke
nødvendig
– resten av landet Myggstikkprofylakse
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på dagtid, også utenfor
malariaområder. Japansk encefalitt kan forekomme i deler av landet
stort
sett begrenset til landsbygda,
men også i byområder med rismarker og husdyrhold.
Togo
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin. Risikoen
for
malariasmitte er stor i
hele landet.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
25
Tsjad
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Turkmenistan
– sørøstlig områder i
Mary-provinsen, junioktober
Myggstikkprofylakse
– resten av landet hele året og overnevnte
områder, november-mai
Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
Tyrkia
– sørøstre deler av landet og
Amikova og Cukorva
sletteområdet, mai-november
Myggstikkprofylakse
– resten av landet (inkludert vanlige
turistområder)
hele året og sørøstre deler,
desember-april Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
Uganda
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på
dagtid.
Usbekistan
– sørøstlige område i
Surxondaryo-provinsen Myggstikkprofylakse
– resten av landet Malariaprofylakse anses ikke
nødvendig
Vanuatu
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på
dagtid.
Venezuela
– Amazonasområdet på grensen mot Brasil Myggstikk- og
medikamentell profylakse *
– Caracas og kystområder
(inkl. Islas Margarita) Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
– resten av landet Myggstikkprofylakse
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid,
også
utenfor
malariaområder.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
26
Vietnam
– landsbygdområder i Ca Mau og Bac Lieu ved
grensen mot Laos og Kambodsja
Myggstikk- og medikamentell profylakse *
– resten av landet
Myggstikkprofylakse
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på dagtid. Japansk
encefalitt kan forekomme i hele landet stort sett begrenset til landsbygda,
men
også i byområder med rismarker
og husdyrhold.
Zambia
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber kan forekomme i
hele landet og god myggstikkprofylakse anbefales også på dagtid,
også
utenfor
malariaområder.
Zimbabwe
– Zambezidalen og sørvestre
deler av landet, hele
året Myggstikk- og
medikamentell profylakse *
– Provinsene Harare og
Bulawayo Malariaprofylakse anses ikke nødvendig
– resten av landet,
november-juni Myggstikk- og medikamentell profylakse *
– resten av landet, juli-oktober
Myggstikkprofylakse
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på dagtid, også utenfor
malariaområder.
Øst-Timor
– hele landet Myggstikk- og medikamentell profylakse
*
* Anbefalt medikamentell
profylakse er Malarone® eller Lariam®, evt. doksysyklin.
Denguefeber og
chikungunyafeber kan forekomme i hele landet og god myggstikkprofylakse
anbefales
også på
dagtid.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
27
2.
Bakgrunnsinformasjon
2.1 Plasmodium-parasittens
livssyklus
Malariaparasittene har kjønnet
formering i magesekken til myggen. Derfra vandrer de videre
til spyttkjertlene. Før myggen skal
suge blod sprøytes parasittene inn i mennesket sammen
med blodfortynnende spytt. Hos
mennesket går parasitten fra blodet inn i leveren der den
enten slår seg til ro i uker eller
år, som den kan gjøre hos P. vivax
eller P. ovale, eller
modnes
til neste blodstadium innen ca. en
uke ved P. falciparum infeksjon. Parasittene invaderer de
røde blodlegemene som etter hvert
sprenges slik at nye parasitter invaderer nye blodlegemer
og slik fortsetter
syklusen.
Ved P. falciparum infeksjon vil mengden parasitter i blodet øke ca. 30
ganger hvert andre
døgn, og graden av parasittemi kan
dermed raskt bli livstruende. Etter noen dager dannes nye
kjønnede former av parasitten,
gametocytter, som suges opp av nye mygg, der de igjen treffes
og formerer seg i
myggmagen.
En del av symptomene ved malaria
skyldes ødeleggelsen av en mengde røde blodlegemer. P.
falciparum kan gi langt alvorligere sykdom enn de andre
malariasortene. Dette skyldes at de
røde blodlegemene, som har parasitter
i seg, klumpes sammen med andre infiserte og ikkeinfiserte
røde blodlegemer og binder seg fast
til endotel i små blodkar. Slik stopper de til
mikrosirkulasjonen i vevene og det
frigjøres stoffer som gir skader lokalt og videre i hele
kroppen.
2.2
Immunitet
Den som over tid utsettes for
malariasmitte og overlever, vil i løpet av få år utvikle delvis
eller full immunitet, men bare mot
den aktuelle malariatypen. Immuniteten tapes gradvis når
man ikke lenger utsettes for
smitteførende mygg og er oftest sterkt svekket etter 6-18
måneder
utenfor malariaendemisk område.
Derfor er det meget viktig med malariaprofylakse for
innvandrere som drar på besøk til
hjemlandet for å besøke slekt og venner. Asylsøkere og
andre som returnerer til hjemlandet
for godt, må anbefales å være særlig påpasselig hvis de får
tegn på
malaria.
2.3
Malariavaksiner
Siden barn i endemiske områder
gradvis utvikler naturlig immunitet mot malaria, skulle det
være mulig å utvikle vaksine mot
sykdommen. Ennå finnes ingen tilgjengelig malariavaksine,
men det forskes samtidig på mange
vaksinestrategier som angriper forskjellige stadier i
parasittens livssyklus (9, 10). Det
er stor grad av internasjonalt samarbeid mellom
forskningsmiljøer og mange vaksiner
mot P. falciparum er under utvikling (10). Stor genetisk
variasjon mellom malariaparasitter i
ulike områder gjør at det kanskje må utvikles ulike
vaksiner for ulike deler av verden.
Det siktes først å fremst på vaksiner for barn i endemiske
områder, og det er foreløpig lite
aktuelt å tenke på vaksine for turister.
2.4
Resistensutvikling
Inntil for få tiår siden var klorokin
et av de viktigste medikamenter mot alle typer malaria,
deriblant falciparum-malaria, som
skyldes den farligste plasmodiumarten. Dessverre er det
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
28
nettopp den aktuelle parasitten,
P. falciparum, som har utviklet resistens ikke bare
overfor
klorokin, men mange steder også
overfor flere av de andre brukte malariamidlene (11-13).
Klorokinresistens hos parasitten er
nå utbredt over hele det afrikanske kontinent sør for
Sahara, i Sørøst-Asia og for en
betydelig del også i Sør-Amerika og India. Liten eller ingen
klorokinresistens er så langt påvist
i Karibia og Mellom-Amerika nord for Panama. I flere
land i Asia og Sør-Amerika er det
også rapportert noe klorokinresistens hos P. vivax, en av
de
mindre farlige malariaparasittene. De
seinere år er det kommet rapporter om
resistensutvikling hos
P. falciparum mot meflokin, spesielt fra Sørøst-Asia men også
fra
enkelte begrensede områder i
Øst-Afrika.
2.5 Den globale
malariasituasjonen
Malaria forekommer i dag endemisk i
105 land, og ca. 40 % av verdens befolkning bor i disse
områdene (fig 1). Verdens
helseorganisasjon har estimert at det globalt i 2006 var ca. 247
millioner tilfeller av malaria som
forårsaket ca. 880 000 dødsfall. 91 % av dødsfallene var i
Afrika og 85 % av dødsfallene var
blant barn under fem år. I tillegg har sykdommen store
samfunnsøkonomiske konsekvenser, med
forbigående eller permanent reduksjon i
befolkningens arbeidsevne. Hvert år
reiser ca. 125 millioner personer fra malariafrie til
malariaendemiske områder, og av disse
blir 10 000 – 30 000 smittet med malaria. De fleste av
disse pådrar seg P. falciparum-malaria, og ca. 1 % av disse dør pga. forsinket
diagnostikk og
behandling.
Figur 1. Kart over utbredelse av malaria 2007. Områder
hvor malaria overføres (mørkt felt), områder med
begrenset risiko (lyst
felt), områder uten malaria (hvitt felt). Kart fra Verdens
helseorganisasjon
(www.who.int/ith/maps/en/).
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
29
Klima, natur og levevis er avgjørende
for sykdomsutbredelsen. For å holde ved like sin
livssyklus, trenger de ulike stadier
av malariaparasitten å overføres begge veier mellom
mennesket og mygg av Anopheles-arten.
I tillegg til egnete livsbetingelser for myggen, vil
svakheter i helsetjenestene, hygienen
og helsetilstanden også ha stor betydning for
sykdomsforekomsten, og derved også
for den videre spredningen av malaria.
Mygglarvene utvikler seg i
stillestående ferskvann og er ømfintlige for kulde. I tillegg
til
egnete utklekkingsforhold, kreves
også nærhet til en stor nok mengde mennesker som både
kan motta og levere fra seg
smittestoff. Forekomsten av malaria er avhengig av årstider,
klimatiske svinginger og forflytning
av folkegrupper.
Sykdommen er endemisk i det meste av
Sørøst-Asia og Latin-Amerika, med mer spredte
lommer i randsonene nær Middelhavet
og i Mellom-Amerika. Malaria er utbredt i praktisk talt
hele Afrika sør for Sahara unntatt
noen områder lengst sør. Afrika er den verdensdel som
utgjør det største malariaproblemet.
Dette skyldes at P. falciparum
så klart dominerer på
dette
kontinentet og at en større andel av
mygg i Afrika er infisert enn i andre verdensdeler.
Malaria har for lengst forsvunnet fra
mange tempererte land. Klimaforandringer de senere
årene har resultert i bekymring for
at malaria kan komme tilbake til sørlige Europa, men
foreløpig er det ikke tegn på at
dette vil skje.
Forebygging av malaria har vært en
prioritert oppgave for WHO siden opprettelse av
organisasjonen i 1948. Prosjektet
”Roll Back Malaria” ble igangsatt i 1998 og fokuserer
spesielt på malarias betydning for et
lands sosiale og økonomiske utvikling.
2.6 Malaria importert til
Norge
Antallet tilfeller av malaria meldt
til Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS)
ved Folkehelseinstituttet har vist en
klar nedgang de siste årene sammenliknet med for 10 år
siden (fig 1). Det er spesielt import
av malariatilfeller fra Asia som har blitt redusert. Siden
reduksjon i meldte malariatilfeller
har vært observert samtidig i mange europeiske land, er det
lite sannsynlig at nedgangen her i
landet skyldes spesifikke norske forhold. De fleste tilfellene
som diagnostiseres i Norge er
pasienter som er smittet med P.
falciparum i afrikanske
land.
Det er også innen denne gruppen man
har sett størst nedgang de senere årene (tab 1 og 2).
Dødsfall forårsaket av malaria
forekommer svært sjeldent i Norge.
0
10
20
30
40
50
60
70
1975 1979 1983 1987 1991 1995 1999 2003
2007
P. falciparum
Andre
typer
Figur 2. Importerte tilfeller av malaria til Norge meldt
MSIS 1975-2007 etter type plasmodium.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
30
Risikoen for å pådra seg
malariasmitte under utenlandsreiser avhenger i stor grad av
hvilke
type reise man har vært på. I tillegg
er personer med innvandrerbakgrunn overrepresenteret
mhp meldte tilfeller av malaria i
Norge (tab 3). De ulike gruppene av smittede kan deles inn
som følger:
Smittet ved reise til tidligere
hjemland
Den største gruppen som
diagnostiseres med malaria i Norge er personer med
innvandrerbakgrunn som har vært på
besøk i eget eller slektningers tidligere hjemland. De
fleste personer av utenlandsk
herkomst vil etter en tid utenfor malariaområde være like
mottakelige for utvikling av
malariasykdom som personer av norsk herkomst. Mens det på
1980- og 1990-tallet hovedsaklig var
personer med bakgrunn fra Pakistan og India som ble
diagnostisert med P. vivax, har det
på 2000-tallet hovedsaklig vært personer med afrikansk
bakgrunn som diagnostiseres med
P. falciparum. Malariasmittede i denne gruppen har i
liten
grad brukt medikamentell profylakse
under reisen.
Smittet ved
turistreiser
Forholdsvis få turister smittes med
malaria ved reise til endemiske områder. Ingen spesielle
reisemål har pekt seg ut de siste
årene, men smitte i Afrika er noe vanligere enn i Asia.
Smittet ved arbeids-, studie-
eller langtidsopphold
Det rapporters også forholdsvis få
tilfeller av malaria hos personer som har oppholdt seg i
lengre tid i endemisk områder.
Personer i denne gruppen er i all hovedsak smittet under
opphold i Afrika. Personer som har
vært syke og behandlet under oppholdet, meldes ikke til
MSIS og det er ukjent hvor mange det
evt. er.
Smittet før førstegangs innreise
til Norge
De siste årene er det årlig
diagnostisert en håndfull tilfeller av malaria hos
førstegangsinnvandrere som har blitt
smittet før innreise og hvor symptomer har kommet etter
noen måneder i Norge. Langt de fleste
er innvandrere fra Afrika.
Tabell
1. Malaria meldt
MSIS 2003-2007 etter diagnoseår og type plasmodium
Plasmodium 2003 2004
2005 2006 2007
P. falciparum
38 46 26 27
16
P. vivax
9 8 5 8
6
P. ovale
3 1
2
P. malariae
1 1
2
Blandingsinfeksjon 1
2
P. ina 3 7 4 5 2
Totalt 54 61 36 44
28
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
31
Tabell 2. Malaria meldt MSIS 2003-2007 etter diagnoseår og
smittested
Smittested 2003 2004 2005
2006 2007
Vest-Afrika 19 26 8 21
13
Øst-Afrika 17 14 9 6
8
Afrika ellers 11 11 13 7
2
Asia 4 7 2 9 4
Sør- og Mellom Amerika 1 2
1
Annet/ukjent 3 2 2
1
Totalt 54 61 36 44
28
Vest-Afrika omfatter Benin,
Burkina Faso, Elfenbenskysten, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau,
Kapp
Verde, Liberia, Mali,
Mauritania, Niger, Nigeria, Senegal, Sierra Leone og Togo.
Øst-Afrika omfatter Burundi,
Djibouti, Eritrea, Etiopia, Kenya, Komorene, Madagaskar, Mauritius,
Rwanda,
Seychellene, Somalia, Tanzania
og Uganda.
Tabell 3. Malaria meldt MSIS 2005-2007 etter diagnoseår og
reisens art
Årsak utenlandsopphold 2005
2006 2007
Arbeids-, studie- eller
langtidsopphold 9 7 10
Forretningsreise 1
2
Besøk tidligere hjemland 10 20
5
Smittet før ankomst Norge
(innvandring) 7 4 7
Turisme 3 8 3
Ukjent/annet 6 5
1
Totalt 36 44
28
2.7 Klinisk
diagnostikk
Inkubasjonstiden fra myggstikk til
symptomer er for P. falciparium
7-14 dager, for P. vivax,
P. ovale 8-14 dager og for P. malariae 7-30 dager. I
enkelte tilfeller kan inkubasjonstiden
være betydelig lenger, spesielt om
man har tatt inadekvat medikamentell malariaprofylakse.
Symptomer på infeksjon med
P. falciparum opptrer aldri senere enn et halvt år etter
siste
opphold i malariaområder. Symptomer
forårsaket av de andre formene, kan i meget sjeldne
tilfeller debutere flere år etter
utreise fra malariaområdet.
Feber er viktigste symptom ved
malaria. Feber den første uken man er i et malariaområde
skyldes ikke malaria, men ved feber
senere under oppholdet og etter hjemkomst skal malaria
alltid være første tentative
diagnose. Til å begynne med er feberen gjerne helt uregelmessig,
og uten febertopper hvert 2. eller 3.
døgn. Ofte er feberen ledsaget av frysninger og
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
32
frostanfall, hodepine, muskelsmerter,
kvalme, oppkast og/eller diaré. Tilstanden kan til
forveksling likne influensa. Initialt
er symptomene nokså like uansett hvilken plasmodiumart
pasienten er infisert med. Ved
falciparum-malaria kan symptomene raskt forverres, og i løpet
av få dager kan ikke-immune personer
få livstruende symptomer fra hjerne,
respirasjonsorganer, nyrer og andre
organer. Malaria er derfor en av få infeksjoner hvor det
virkelig haster med å få stilt
diagnosen og starte behandling.
2.8
Laboratoriediagnostikk
De vanligste laboratorieprøvene er
ikke så nyttige i diagnostikken. Trombocyttnivået er
nedsatt hos mange pasienter, og etter
noen feberanfall har mange pasienter anemi og positive
hemolyseprøver. Urinstrimmel kan slå
ut på blod/hemoglobin.
For å stille diagnosen malaria, må
man enten påvise plasmodier eller plasmodiumantigen i
pasientens blod. Plasmodier påvises
ved mikroskopi av tynn og/eller tykk bloddråpe. Dette er
en sykehusoppgave. Allmennlegens
rolle i malariadiagnostikken er å tenke at malaria er en
diagnostisk mulighet og henvise
pasienten til sykehus (infeksjonsmedisinsk, indremedisinsk
eller pediatrisk
avdeling).
Ved den mikroskopiske undersøkelsen
avgjør man om pasienten har malaria, hvor høy
parasittemien er (dvs. antall
parasitter per antall røde eller hvite blodlegemer), samtidig
som
man også prøver å avgjøre hvilken
plasmodiumart pasienten er infisert med. I de fleste
tilfeller stilles malariadiagnosen
ved at man finner trofozoitter (ringer) i prøvene. Hos noen
malariapasienter finner man også
schizonter og/eller mellomstadier mellom trofozoitter og
schizonter. Funn av gametocytter
betyr at pasienten har vært syk minst en uke, og ofte
indikerer funnet at pasienten har en
viss immunitet eller har en benign form for malaria. Når
man skal avgjøre hvilken
plasmodiumart pasienten er infisert med, gjelder det vanligvis å
bestemme om det dreier seg om en
infeksjon med P. falciparum
eller P. vivax. For å
svare på
det kan man også ha nytte av
antigentester/hurtigtester. På sykehus hvor man mangler leger
eller laboratoriepersonell som
behersker malariamikroskopi, kan man også bruke antigentest
for å avgjøre om en pasient har
malaria. Mikroskopi bør fortsatt være rutinemetoden i
malariadiagnostikken, da en grundig
utført mikroskopisk undersøkelse vanligvis gir mer
informasjon enn
antigentester.
2.8.1 Hurtigtester
Det finnes i dag på markedet
hurtigtester for diagnostikk av malaria basert på påvisning av
malaria-antigen i blod. Testene
påviser enten histidinrikt protein 2 (HRP-2) som er spesifikt
for det aseksuelle stadiet av
P. falciparum, og eventuelt parasittspesifikt laktat
dehydrogenase
(pLDH) eller et annet antigen som er
felles for alle plasmodieartene. Testene er mest egnet til
å påvise infeksjon med
P. falciparum, og ikke er like godt egnet til diagnostikk av
ikkefalciparum-
malaria og dobbeltinfeksjoner. Dersom
hurtigtester utføres av trenet personell er
det bra samsvar mellom mikroskopifunn
og resultater av hurtigtesting. Av flere grunner bør
også bruk av hurtigtester til å
diagnostisere malaria i Norge begrenses til bruk ved sykehus, og
mest aktuelt vil det være ved sykehus
hvor man har problemer med malariamikroskopi.
Dersom mikroskopiundersøkelsen ikke
gir definitivt svar på om det dreier seg om en
falciparum-infeksjon eller infeksjon
med andre plasmodiearter, kan hurtigtest også være en
nyttig supplerende undersøkelse i
diagnostikken.
Flere studier har vist at turister og
andre reisende ofte har problemer med både utføringen og
tolkningen av testene, og generelt
kan derfor ikke hurtigtestene anbefales brukt av turister og
andre reisende. Likevel kan det
finnes enkelte situasjoner hvor hurtigtester for diagnostikk av
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
33
falciparum-malaria bør være en del av
reiseapoteket. Det kan for eksempel gjelde personer
som skal oppholde seg i isolerte
områder i malariaendemiske strøk over lang tid. I slike
tilfeller bør noen i gruppen på
forhånd gjennomgå opplæring i utføring og tolkning av testene.
Det kan antakelig også være aktuelt å
ha testutstyr om bord på enkelte norske skip som
anløper havner i høyendemiske
malariastrøk.
2.9
Myggstikkprofylakse
Beskyttelse mot myggstikk er den
beste malariaprofylakse. Medikamentell profylakse
kommer i tillegg til dette, og ingen
bør få utlevert resept på medikamenter uten å ha fått
grunnleggende informasjon om
myggstikkprofylakse.
Malariamyggen er mest aktiv mellom
solnedgang og soloppgang og liker seg også godt
innendørs. I områder med malaria
anbefales det, ved utendørsopphold etter solnedgang,
tildekning med sokker, langbukser og
langermete plagg og bruk av myggmidler som
inneholder dietyltoluamid (DEET)
eller tilsvarende på huden.
DEET er det mest brukte stoffet i
myggmidler både i Norge og ellers i verden. I
konsentrasjoner under 20 % beskytter
DEET i 1-3 timer, mens ved bruk av høyere
konsentrasjoner (50 %) varer
beskyttelsen opp mot 12 timer (14). Iflg. Statens
forurensningstilsyn er det i Norge
per i dag bare tillatt å ha inntil 20 % DEET i myggmidler
som omsettes i Norge
(produktforskriftene §2-21). Det er lite sannsynlig at det blir
tillatt
høyere konsentrasjoner av DEET i
Norge så lenge preparatet selges direkte til forbrukere uten
kyndig veiledning.
Insektmidler som inneholder picardin
(et piperidin-derivat som også kalles icarin, picaridine,
hépidanine, Bayrepel®) har vist seg
like effektivt som langvarig bruk av DEET uten å gi
hudproblemer (15, 16). Andre
effektive myggmilder er diethylmetylbenzamid og produkter
utviklet fra citron-eucalyptusblader
(som inneholder p-menthan-3,8 diol). Bruk av soyaolje,
citronellaolje, urteekstrakter og
homeopatiske remedier som myggmidler frarådes.
Klær og myggnett bør settes inn med
permetrin, som holder både mygg og andre insekter,
veggedyr osv. borte. Impregnering kan
gjøres ved å spraye tekstilene så de blir fuktige. Det
må foregå i luftige rom. Rent
praktisk kan sprayingen gjøres i en plastpose. Permetrin er
giftig
ved innånding, mens det i tørr
tilstand ikke er giftig. Best beskyttet er man ved å oppholde
seg
innendørs etter solnedgang og ved
bruk av myggnett rundt sengen og myggnetting i dører og
vinduer. Myggen gjemmer seg ofte
under senger og møbler og inne i skap.
Enkle overnattingssteder som har
myggnetting i vinduene, kan gjøres myggfrie ved å spraye
ned rommet med tilgjengelig
insektspray og skalke alle luker i noen timer, mens man går ut
og spiser el. Deretter har man selv
kontroll med dører og vinduer og kan lufte gjennom
vinduer med myggnetting.
Malariamyggen, som den norske myggen, tiltrekkes av lys i
skumringen. Lyset bør derfor ikke
slås på før dører og vinduer er lukket. Hotellrom med
klimaanlegg er vanligvis
myggfrie.
I mange land er malariaforekomsten
verst i lavlandet, mens det er lite i høyere strøk. Ved
reise på landsbygda i
malariaendemiske områder, kan man dermed gjøre strategiske
overnattinger på stoppesteder som
ligger høyt i terrenget. Det er for øvrig meget nyttig å lytte
til lokal informasjon om
malariaforekomsten der man bor eller stopper.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
34
2.9.1 Myggstikkprofylakse og
barn
Det er viktig at barn får god
myggstikkprofylakse. Barn som ennå ikke beveger seg rundt selv,
kan effektivt beskyttes ved å sørge
for impregnerte myggnett over seng, vogn, lekegrind osv.
Babykurv bør fôres med myggtett
stoff.
Myggmidler må brukes med omtanke.
Barn absorberer forholdsvis mye av det som smøres på
huden, fordi de har stor
kroppsoverflate i forhold til kroppsmasse. I følge Statens
forurensningstilsyn anbefales
dietyltoluamid (DEET) ikke brukt til barn under 3 år. Til barn
over 3 år bør middelet brukes med
forsiktighet og kun på mindre hudområder, og det bør
velges lavere konsentrasjoner enn det
som anbefales til voksne (15, 16).
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
35
2.10 De ulike medikamenter brukt for
profylakse
2.10.1 Atovakvon-proguanil
(Malarone®)
Kombinasjonen atovakvon-proguanil er
vel utprøvd hos voksne og det er ikke observert
alvorlige bivirkninger. Bivirkninger
som er registrert er lette abdominale plager, utslett,
håravfall og munnsår. Atovakvon og
proguanil er medikamenter med en annen kjemisk
sammensetning enn aminokinolonene
(klorokin, meflokin, kinin), og de gir ikke mer
nevropsykiatriske bivirkninger enn
placebo og påvirker ikke hjertets ledningssystem (17).
Atovakvon-proguanil er derfor egnet
til de sjeldne tilfeller hvor man anbefaler
beredskapspakke for selvbehandling.
Atovakvon-proguanil dreper både hepatiske og
erythrocytære
schizonter.
Gravide bør frarådes å reise til
malariastrøk hvis det ikke er helt nødvendig. Dersom den
gravide allikevel velger å reise til
malariastrøk, er det viktig at hun tar adekvat profylakse.
Sikkerheten ved bruk av
kombinasjonspreparatet atovakvon-proguanil hos gravide er ikke
klarlagt og potensiell risiko er
ukjent. Bruk av Malarone® under graviditet bør derfor velges
bare dersom de forventede fordeler
for moren oppveier mulig risiko for fosteret. P.g.a.
manglende data anbefales
atovakvon-proguanil foreløpig ikke til ammende.
Atovakvon-proguanil er foreløpig bare
godkjent som profylakse for barn fra 11 kg og
oppover. Barnetabletter, Malarone
Junior®, har ¼ av styrken til Malarone® for voksne og
doseres etter vekt. Tablettene tas
fra én dag før til én uke etter opphold i malariaområde. Iflg.
legemiddelmyndighetene i Norge og EU
bør oppholdet i malariaområdet ikke overskride 28
dager dersom man bruker Malarone® som
profylakse. I
enkelte andre land, for eksempel
USA og Sveits, han man ingen
begrensing for hvor lenge man kan bruke dette medikamentet
(18).
Interaksjoner
Samtidig behandling med atovakvon og
tetracykliner kan gi nedsatt konsentrasjon av
atovakvon. Metoklopramid, rifampicin
og rifabutin nedsetter serumkonsentrasjonen av
atovakvon. Proguanil kan gi økt
konsentrasjon av warfarin. P-piller og fluvoksamin hemmer
metabolismen fra proguanil til den
aktive metabolitten cycloguanil, men da det er proguanil
som interagerer med atovakvon har
dette ingen betydning (tilsvarende som ved graviditet).
Behandlingstid og
dosering
Behandlingen påbegynnes ett døgn før
innreise til malariaområde, fortsetter under oppholdet
(som ikke bør overskride 28 døgn) og
avsluttes 1 uke etter utreise fra malariaområde. Den
daglige dosen bør tas sammen med
fettholdig mat eller melk (for å oppnå adekvat absorpsjon)
og til samme tid hver
dag.
Daglig
dose
Kroppsvekt (kg) Atovakvon
(mg) Proguanil (mg) Antall tabletter
0-10 0 0 Ikke
anbefalt
11-20 62,5 25 1 tablett
Malarone Junior®
21-30 125 50 2 tabletter
Malarone Junior®
31-40 187,5 75 3 tabletter
Malarone Junior®
>40 250 100 1 tablett
Malarone®
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
36
2.10.2 Meflokin
(Lariam®)
Meflokin brukes profylaktisk i
områder med klorokinresistente malariaparasitter,
Medikamentet virker på de aseksuelle
intraerytrocyttære formene av humane
malariaparasitter: P. falciparum,
P. malariae, P. ovale
og P. vivax.
Bivirkninger sees også ved profylakse
og kan være søvnproblemer, mareritt, depresjon,
forvirring, psykose, svimmelhet og
koordinasjonsproblemer. Hyppigheten av slike
bivirkninger blir ofte overdrevet, og
var i en kontrollert studie 8,8 % hos kvinner og 2,6 % hos
menn (19). Forskjellen hos menn og
kvinner kan forklares ved at kvinner får høyere
serumkonsentrasjoner enn menn
(20).
Gravide bør frarådes å reise til
malariastrøk hvis det ikke er helt nødvendig. Dersom den
gravide allikevel velger å reise til
malariastrøk, er det viktig at hun tar adekvat profylakse.
Meflokin skal bare brukes til gravide
hvis fordelen oppveier en mulig risiko. På grunn av
mulig økt risiko for spontanabort
frarådes meflokin for gravide i første trimester. Av samme
grunn bør graviditet unngås de første
3 månedene etter avsluttet profylakse med meflokin.
Meflokin har blitt brukt i annen og
tredje trimester uten økt forekomst av bivirkninger.
Det kan brukes under amming, da lite
går over i melken. Barn under 5 kg (3 måneder) eller
personer med kjent psykiatrisk sykdom
eller epilepsi bør ikke bruke meflokin. Dykkere kan i
følges Divers Medical Advisory
Committee (DMAC) USA, benytte meflokin dersom de har
brukt det tidligere uten
bivirkninger.
Meflokin kan brukes i profylaksedoser
i flere år. De fleste bivirkningene som oppstår, har vist
seg når tre doser er tatt. For å
sjekke at den reisende tåler malariaprofylakse med meflokin,
kan profylaksen begynne 2-3 uker før
avreise. Hvis personen merker bivirkninger av
prøvedosen bør annen profylakse
velges. Man bør ha inntatt minst to doser før innreise i
malariaområde for å oppnå
forebyggende konsentrasjon. Ved bivirkninger etter noen ukers
bruk vil det være langt bedre å
halvere den ukentlige dosen enn å seponere profylaksen.
Interaksjoner
Samtidig bruk av betablokkere og
meflokin gir økt risiko for myocarddepresjon/bradycardi.
Økt kramperisiko ved samtidig bruk
med klorokin eller kinin. Meflokin kan redusere effekten
av levende
tyfoidvaksine.
Behandlingstid og
dosering
Anbefalt profylaktisk dose er ca. 5
mg/kg en gang i uken. Dosen tas én gang pr. uke, alltid på
samme dag, med start senest én uke
før ankomst til malariaområdet. Etter utreise fra
malariaområde tas den ukentlige dosen
i ytterligere 4 uker.
Kroppsvekt (kg) Antall
tabletter ukentlig
0-5 Ikke
anbefalt
5-10 ⅛
10-20 ¼
20-30 ½
30-45 ¾
> 45 1
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
37
2.10.3 Doksysyklin
Doksysyklin anbefales vanligvis ikke
som et førstehåndspreparat ved malariaprofylakse,
unntatt i enkelte områder med lite
turisme i grenseområdene mellom Thailand, Kambodsja og
Myanmar. Dersom atovakvon-proguanil
eller meflokin av en eller annen grunn ikke kan
benyttes av den reisende, kan likevel
doksysyklin være et alternativ. Doksysyklin er også
betydelig billigere enn
atovakvon-proguanil for personer som skal oppholde seg lenge i
malariaområde. Induksjon av resistens
hos diverse mikrober gjør det lite heldig å bruke dette
medikamentet som profylakse i lengre
tid, helst ikke over 3 måneder.
Doksysyklin tolereres vanligvis godt.
Bivirkninger er milde gastrointestinale plager og
soppinfeksjon. Ca. 3 % av dem som
bruker doksysyklin vil utvikle fotosensibilisering. Kraftig
soleksponering bør derfor unngås.
Doksysyklin er kontraindisert for barn under 12 år, gravide
og ved amming.
Interaksjoner
To- og treverdige metallioner (jern,
aluminium, magnesium, sink, vismut og kalsium) gir
nedsatt absorpsjon av doksysyklin,
likeledes didanosin, kolestipol og sukralfat. Reduksjon av
antikoagulasjonsbehandling kan bli
nødvendig ved bruk av doksysyklin, på grunn av nedsatt
produksjon av vitamin K i tarmen.
Bakteriostatisk effekt kan gi redusert effekt av penicillin.
Mulig nedsatt effekt av p-piller av
kombinasjonstype. Nedsatt absorpsjon av jern og
kolestipol. Økt konsentrasjon av
litium.
Behandlingstid og
dosering
Doksysyklin har kort halveringstid og
tas én dag før innreise, under oppholdet og fire uker
etter utreise fra malariaområde.
Doseringer: voksne og barn over 12 år 100 mg daglig (1
tablett). Doksysyklin skal ikke
brukes til barn under 12 år.
2.10.4 Hydroksyklorokinsulfat (Plaquenil®) og proguanil
(Paludrine®)
Klorokinforbindelser har i dag liten
plass i malariaprofylakse til turister. Det er fortsatt
effektivt mot P. vivax, men de
stedene hvor bare denne malariavarianten dominerer vil man
vanligvis ikke anbefale medikamentell
malariaprofylakse, og heller satse på god
myggstikkprofylakse. Ved høy risiko
for klorokinresistent malaria, som i Afrika, anbefales
ikke lenger klorokin, heller ikke i
kombinasjon med proguanil.
I helt spesielle tilfeller kan det
likevel være aktuelt å bruke kombinasjonen klorokin/proguanil
hos de aller minste barna under 5 kg
(3 mnd) dersom medikamentell profylakse er indisert ved
siden av nøye myggstikkprofylakse.
Dette kan også være indisert for voksne som ikke tåler
atovakvon-proguanil eller meflokin,
eller for gravide dersom opphold i malariaområder er helt
nødvendig.
Hydroksyklorokinsulfat tolereres
vanligvis godt. Som meflokin virker klorokin på de
aseksuelle intraerytrocyttære formene
og må derfor fortsettes i 4 uker etter mulig
smitteeksponering. Bivirkninger kan i
sjeldne tilfeller være hodepine, kvalme og
akkomodasjonsparese, som alle går
over etter noen timer. I slike tilfeller tolereres tablettene
bedre hvis de tas til kveldsmaten.
Toksisk retinopati er ikke observert etter malariaprofylakse,
selv etter mange års bruk.
Hydroksyklorokinsulfat frarådes ved psoriasis pga. forverring av
sykdommen hos 2-4 % av
psoriasispasientene.
Nevropsykiatriske bivirkninger er
rapportert,
og medikamentet er kontraindisert ved
epilepsi.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
38
Klorokin er ufarlig i profylaktiske
doser under hele graviditeten og i ammeperioden. Medikamentet
har imidlertid et smalt terapeutisk
spektrum, og alvorlige intoksikasjoner er sett etter
inntak av 20-25 tabletter. Det må
derfor oppbevares utilgjengelig for barn. Klorokin kan fås
som mikstur til barn under 4 år,
spesielt tillaget ved større apotek.
Progunanil (Paludrine®) skal aldri
gis alene som malariaprofylakse. Proguanil hydroklorid
tabletter ble i Norge avregistrert i
mai 2007, men er fortsatt tilgjengelig på spesielt
godkjenningsfritak.
Interaksjoner
Klorokin gir økt konsentrasjon av
digoksin, og opptil 3-4 ganger økt konsentrasjon av
ciklosporin: risiko for nyreskade.
Det er økt kramperisiko ved samtidig bruk av kinoloner og
meflokin. Cimetidin gir økt
konsentrasjon av klorokin. Hydroksyklorokin gir økt
konsentrasjon av metotreksat.
Proguanil øker effekten av warfarin.
Behandlingstid og dosering
hydroksyklorokinsulfat
Behandlingen påbegynnes en uke før
innerise til malariaområde, fortsetter under oppholdet og
avsluttes 6-8 uker etter utreise fra
malariaområde. Dosen tas en gang i uken på samme
ukedag. Til de minste barna kan
tabletter deles og knuses. Bør tas mot slutten av måltidet.
Voksne: 2 tabletter a 200 mg
ukentlig. Barn: 6,5 mg/kg ukentlig.
Behandlingstid og dosering
proguanil
Behandlingen påbegynnes en uke før
innerise til malariaområde, fortsetter under oppholdet og
avsluttes 4 uker etter utreise fra
malariaområde. Dosering:
Alder (år) Antall tabletter
(mg) daglig
< 1 ¼ (25
mg)
1-4 ½ (50 mg)
5-8 1 (100 mg)
9-14 1½ (150
mg)
> 14 2 (200
mg)
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
39
2.11 Beredskapspakke til
selvbehandling
I svært sjeldne tilfeller kan det
være aktuelt å utstyre den reisende med malariamedikamenter
til bruk bare dersom han/hun utvikler
febersykdom og det er mer enn én dagsreise til lokalt
helsevesen. Beredskapspakke til
selvbehandling er kun aktuelt til spesielle reisende som
langturseilere, sosialantropologer og
andre som skal oppholde langt fra tilgjengelig helsevesen
over tid.
Det er flere ulemper med
selvbehandling. Erfaring har vist at 0,5-3 % lar være å ta
behandlingen selv om de har symptomer
på sykdom som kan være malaria, og ofte tas
selvbehandlingen unødig. De som
utstyres med medisiner til selvbehandling skal instrueres
om å søke lokalt helsevesen så raskt
som mulig etter påbegynt behandling, og selv om
vedkommende føler seg helt
restituert.
Medikamentet som brukes for
malariaprofylakse skal ikke anvendes for selvbehandling. Det
mest egnede medikamentet til
selvbehandling av medikamentene som er tilgjengelig i Norge
er atovakvon-proguanil (Malarone®).
Meflokin (Lariam®) er et alternativ, men risikoen for
neuropsykiatriske og kardiale
bivirkninger ved behandlingsdoser gjør det mindre egnet til
behandling på egenhånd.
Artemether-lumefantrine (Riamet®, Coartem®) kan brukes til
beredskapspakke dersom
atovakvon-proguanil er blitt brukt som profylakse.
Artemetherlumefantrine
må bestilles på spesielt
godkjenningsfritak.
Normalt trenger de som står på
medikamentell profylakse med atovakvon-proguanil, meflokin
eller doksysyklin ikke å utstyres med
beredskapspakke til selvbehandling. Ved opphold i
høyendemiske malariaområder med mer
enn en dagsreise til lokalt helsevesen kan det likevel
i sjeldne tilfeller være aktuelt å
utstyre den reisende med beredskapspakke til selvbehandling
selv om de står på adekvat
medikamentell profylakse.
Egenbehandling skal aldri gis til
barn under 1 år.
Selvbehandling må uansett ikke
erstatte råd om å søke lege raskt, dersom man får symptomer
som kan skyldes malaria, dvs. feber,
frostanfall, hodepine og muskelsmerter. Hvis ikke lege
kan nås så snart som mulig etter
start på selvbehandlingen, skal selvbehandlingen
gjennomføres. Om malariasymptomene
forsvinner, starter man med opprinnelig
malariaprofylakse 1 uke etter å ha
tatt første selvbehandlingsdose. Under
selvbehandlingen
skal man bruke febernedsettende
medisiner (for eksempel paracetamol).
Dosering ved selvbehandling av
malaria
Atovakvon-proguanil (Malarone®):
Voksne: 4 tabletter som engangsdose i 3 dager (totalt 12
tabletter).
Meflokin (Lariam®): Behandlingen
startes med én dose på ca. 15 mg/kg; for pasienter med
vekt over 45 kg blir det 3 tabletter
på en gang. Hvis det ikke er mulig å få legetilsyn innen 24
timer, og ingen alvorlige
bivirkninger oppstår, kan pasienten 6-8 timer senere ta andre del
av
den terapeutiske dosen (for pasienter
med vekt over 45 kg blir det 2 tabletter). Pasienter med
vekt over 60 kg bør ta ytterligere en
tablett 6-8 timer etter den andre dosen.
Artemether-lumefantrine (Riamet®):
Voksne: En dose på 4 tabletter tas hver åttende time
totalt 6 ganger; ved tid 0, 8, 24,
36, 48 og 60 timer, dvs. totalt 24 tabletter i løpet av 60
timer/2,5 døgn.
Den reisende skal konsultere det
lokale helsevesenet lege ved første anledning, selv om
ikke
alle doser er tatt og selv om
han/hun føler seg helt restituert.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
40
2.12 Langtidsopphold i
malariaområder
Langtidsopphold i malariaendemiske
strøk representerer en særskilt utfordring. En
reiserådgiver kan ikke sitte inne med
all informasjon om alle tenkelige destinasjoner og de
lokale endemiske forhold. Både
utbredelsen av mygg og parasittenes resistens kan variere
over små avstander. I tillegg
innebærer langvarige opphold tilleggsproblemer i det at ikke
alle
tilgjengelige medikamenter er utprøvd
og godkjent for langtidsbruk. Dette gjelder særlig
atovakvon-proguanil (Malarone®) hvor
behandlingstiden ikke bør overskride 28 døgn.
Meflokin (Lariam®) kan brukes i
profylaksedoser i flere år.
Langtidsprofylakse med
hydroksyklorokinsulfat fører ikke til retinopati i de dosene som
brukes til malariaprofylakse. Hos
leddgiktpasienter brukes imidlertid dagsdoser på størrelse
med ukesdosen ved malariaprofylakse,
og med slike doser over lang tid anbefales regelmessig
kontroll hos øyelege.
Under langtidsopphold kan det også
være aktuelt å få barn, og det påvirker valget av
profylakseregime for kvinner. En
gravid og ikke-immun kvinne må vurdere risikoen ved å
pådra seg falciparum-malaria opp mot
en mulig økt risiko for spontanabort.
Å sette sammen et adekvat regime til
langtidsreisende, evt. med barn, kan være komplisert.
Ved tvil, bør en konsultere
spesialist. Det er dessuten et godt råd å forhøre seg med
organisasjoner som er representert i
det aktuelle området og andre som har vært der tidligere.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
41
Referanser
1. Lindsay S, Ansell J, Selman
C, Cox V, Hamilton K, Walraven G. Effect of pregnancy on exposure
to
malaria mosquitoes.[see
comment]. 2000;1972.
2. Martinez EF, Alecrim WD,
Daniel-Ribeiro CT. Attraction of mosquitoes to pregnant
women.[comment].
2000;685.
3. Lagerberg RE. Malaria in
Pregnancy: A Literature Review. Journal of Midwifery & Women’s
Health
2008;53:209-15.
4. Luxemburger C, McGready R,
Kham A, Morison L, Cho T, Chongsuphajaisiddhi T, et al. Effects
of
Malaria during Pregnancy on
Infant Mortality in an Area of Low Malaria Transmission. Am J
Epidemiol
2001;154:459-65.
5. Nosten F, McGready R,
Simpson JA, Thwai KL, Balkan S, Cho T, et al. Effects of Plasmodium
vivax
malaria in pregnancy. The
Lancet 1999;354:546-9.
6. Nosten F, Vincenti M,
Simpson J, Yei P, Thwai KL, de Vries A, et al. The effects of mefloquine
treatment
in pregnancy. Clin Infect Dis
1999;28:808-15.
7. Mosby Elsevier, ed. Health
Information for International Travel. CDC; 2008.
8. Schlagenhauf P. Travelers
malaria. London : BC Decker Inc.; 2001.
9. Matuschewski K, Mueller AK.
Vaccines against malaria – an update. FEBS J 2007;274:4680-7.
10. Vekemans J, Ballou WR.
Plasmodium falciparum malaria vaccines in development.
2008;223-40.
11. Greenwood BM, Fidock DA,
Kyle DE, Kappe SH, Alonso PL, Collins FH, et al. Malaria: progress,
perils,
and prospects for eradication.
J Clin Invest 2008;118:1266-76.
12. Hyde JE. Drug-resistant
malaria – an insight. FEBS J 2007;274:4688-98.
13. Wongsrichanalai C,
Meshnick SR. Declining artesunate-mefloquine efficacy against falciparum
malaria
on the Cambodia-Thailand
border. Emerg Infect Dis 2008;14:716-9.
14. Franco-Paredes C,
Santos-Preciado JI. Problem pathogens: prevention of malaria in travellers.
[Review]
[99 refs].
2006;139-49.
15. Antwi FB, Shama LM,
Peterson RKD. Risk assessments for the insect repellents DEET and
picaridin.
Regul Toxicol Pharmacol
2008;51:31-6.
16. Katz TM, Miller JH, Hebert
AA. Insect repellents: Historical perspectives and new developments. J
Am
Acad Dermatol
2008;58:865-71.
17. Simons R, Valk PJ, Krul
AJ. Malaria prophylaxis for aircrew: safety of atovaquone/proguanil in
healthy
volunteers under aircraft
cabin pressure conditions. J Travel Med 2005;12:210-6.
18. van Genderen PJ, Koene HR,
Spong K, Overbosch D. The safety and tolerance of
atovaquone/proguanil
for the long-term prophylaxis
of plasmodium falciparum malaria in non-immune travelers and
expatriates
[corrected]. J Travel Med
2007;14:92-5.
19. Phillips MA, Kass RB. User
Acceptability Patterns for Mefloquine and Doxycycline Malaria
Chemoprophylaxis. J Travel Med
1996;3:40-5.
Forebygging av malaria hos
reisende, Folkehelseinstituttet 2009
42
20. Kollaritsch H, Karbwang J,
Wiedermann G, Mikolasek A, Na-Bangchang K, Wernsdorfer WH.
Mefloquine concentration
profiles during prophylactic dose regimens. Wien Klin Wochenschr
2000;112:441-7.
